修改病历的处理应遵循以下步骤和原则:
患者应如实提供病情信息,并在病历资料中注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认。
对于因医方因素需要修改已查阅复制的运行病历或归档病案,应由申请医师填写《病历资料更正声明书》(医方版),科室主任审核签字,医院医务管理部门审核盖章,并将盖章后的文件一份纳入病历存档,一份交由申请医师。
对于非医方因素导致的病历修改,只能申请患者自述部分的修改。
修改内容需与诊疗相符合,由科室主任审核把关。
如可能造成诊疗过错,则无法修改。
如不影响正常诊疗,医师应协助填写《病历资料更正声明书》(患方版),患方人员签名并提供证明材料,科室主任审核签字,医院医务管理部门审核盖章,并将盖章后的文件及患方证明材料纳入病历存档,一份交由患方作为更正证明。
患方签字确认的病历资料,如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等,不可修改。
医院信息部门应确保电子病历系统对操作人员进行身份识别。
运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存操作印痕,标记操作时间和人员信息,确保可查询和可追溯。
如果病历被篡改,患者可以保存原始病历复印件或申请公安部门痕检鉴定。
对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的行为,卫生行政部门将责令改正、给予警告,并可能对责任人给予行政处分或纪律处分,严重者吊销执业证书或资格证书。
如果病历篡改行为直接导致患者病情恶化或其他严重后果,可认定为医疗事故。
患者可与医疗机构协商赔偿,协商不成可请求卫生行政部门调解或向法院起诉。
被修改内容应清晰可辨,区分病历修改和补正。
医务人员应在病历书写过程中据实改正信息,而非在完成后对内容作实质性修改。
以上步骤和原则旨在确保病历的真实性和完整性,维护医患双方的权益,并符合相关法律法规的要求。
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