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修改病历怎么处理

100次浏览发布时间：2025-01-04 22:45:34

修改病历的处理应遵循以下步骤和原则：

患者应如实提供病情信息，并在病历资料中注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认。

对于因医方因素需要修改已查阅复制的运行病历或归档病案，应由申请医师填写《病历资料更正声明书》（医方版），科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的文件一份纳入病历存档，一份交由申请医师。

对于非医方因素导致的病历修改，只能申请患者自述部分的修改。

修改内容需与诊疗相符合，由科室主任审核把关。

如可能造成诊疗过错，则无法修改。

如不影响正常诊疗，医师应协助填写《病历资料更正声明书》（患方版），患方人员签名并提供证明材料，科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的文件及患方证明材料纳入病历存档，一份交由患方作为更正证明。

患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。

医院信息部门应确保电子病历系统对操作人员进行身份识别。

运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存操作印痕，标记操作时间和人员信息，确保可查询和可追溯。

如果病历被篡改，患者可以保存原始病历复印件或申请公安部门痕检鉴定。

对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的行为，卫生行政部门将责令改正、给予警告，并可能对责任人给予行政处分或纪律处分，严重者吊销执业证书或资格证书。

如果病历篡改行为直接导致患者病情恶化或其他严重后果，可认定为医疗事故。

患者可与医疗机构协商赔偿，协商不成可请求卫生行政部门调解或向法院起诉。

被修改内容应清晰可辨，区分病历修改和补正。

医务人员应在病历书写过程中据实改正信息，而非在完成后对内容作实质性修改。

以上步骤和原则旨在确保病历的真实性和完整性，维护医患双方的权益，并符合相关法律法规的要求。

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