医疗保险承诺书通常包含以下几个要素：
遵守国家及地方医疗保险的法律法规和政策规定。
自愿参加医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费用。
提供真实、准确、完整的个人信息和相关材料。
在享受医疗保险待遇时，遵守医保政策规定，不违规操作、不滥用医保基金。
不将医保卡借给他人使用，不参与任何形式的医保欺诈行为。
积极配合医保部门的管理工作，接受监督、检查和调查。
如违反医保政策规定，愿意承担相应的法律责任和经济赔偿。
如提供资料不真实，愿意接受相关部门的处罚决定，直至承担法律责任。
如自愿放弃购买大学生医保，承诺在读期间产生的医疗费用由本人自行承担。
如申请参加某地城镇居民基本医疗保险，承诺之前未在其他地区参加任何形式的基本医疗保险。
签名和日期：
承诺人签名和承诺的日期。
请根据具体情况调整上述内容，并确保所有信息符合当地医保政策和法规。
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